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◎ パスワード	確認用 ※半角英数字4～8文字で指定ください。また確認のため、同じものを「確認用」に再入力ください。
入会年度	2024 年度
◎ 会員種別	正会員（医師、機関誌購読なし）　正会員（医師、機関誌購読あり）　正会員（非医師、機関誌購読なし）　正会員（非医師、機関誌購読あり）　 ※医師か非医師かにより年会費が変わります。医師は13,000円、非医師は8,000円となり、機関誌購読ありの場合は17,000円が加算されます。
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◎ 名前(漢字)	姓：名：　例）学会　一郎
◎ 名前(カナ)	姓：名：　例）ガッカイ　イチロー
◎ 名前(ローマ字)	姓：名：　例）Gakkai　Ichiro
◎ 生年月日	西暦（4桁）年月日
◎ 性別	男性女性
◎ 職種	医師研究者（非医師）コメディカル学生（学部学生）留学生
連絡方法・支払方法
◎ 連絡先	自宅勤務先 ※選択した連絡先の連絡方法は必ずご登録ください。
◎ 連絡方法	E-メール電話 ※当会ではメールで情報を配信いたしますので、できるだけE-mailを選択してください。
◎ 機関誌等送付先	自宅勤務先 ※選択した連絡先の連絡方法は必ずご登録ください。
◎ 支払方法	コンビニ決済クレジットカード銀行振込
勤務先
◎ 所属施設	※所属科までご入力下さい
◎ Institution(英文)
◎ 勤務先都道府県
◎ 勤務先住所	郵便番号：－勤務先住所：ビル・マンション名部屋番号： ※勤務先住所は市区町村郡名からご入力ください。海外の方は郵便番号に、000-0000を入力してください。
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自宅
自宅都道府県
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