新規会員登録　(1/3)

新規会員登録
※◎は入力必須項目です。 ※文字化けの原因となりますので機種依存文字・半角カナは使用しないでください。 ※ボタンを複数回クリックするとエラーの原因となるのでお控えください。 ※完了画面が表示されるまでにブラウザを閉じた場合は登録無効となります。
基本情報
入会年度	2024 年度 ※当会の年度は９月１日から８月３１日までとなっております。
◎ 会員種別	一般会員　学生会員（大学院生）　賛助会員A 　賛助会員B 　賛助会員C 　賛助会員D 　学生会員（大学院生以外）　 ※学生会員としての登録をご希望される方は、必ず学生証（氏名および有効期限が明示されているもの）の画像を添付したメールを学会事務局へ送信して下さい。
◎ 名前(漢字)	姓：名：　例）学会　一郎
◎ 名前(カナ)	姓：名：　例）ガッカイ　イチロー
◎ 名前(ローマ字)	姓：名：　例）Gakkai　Ichiro
◎ 生年月日	西暦（4桁）年月日
◎ 性別	男性女性
日本理学療法士協会会員番号	※日本理学療法士協会会員の方は必ず入力してください
卒業見込み年度	西暦(4桁) 年月日 ※学生の方は学生証記載の有効期限を記載してください
連絡方法・支払方法
◎ 連絡先	自宅勤務先
◎ 連絡方法	E-mail FAX 電話 ※当会ではご案内をメール配信しております。できるだけE-mailを選んでください。
◎ 書類等送付先	自宅勤務先
◎ 支払方法	銀行振込
勤務先
◎ 勤務先名	※部科も入力してください。
役職または職位	※役職がある方は記入ください。
◎ 職種	理学療法士作業療法士医師柔道整復師言語聴覚士看護師アスレチックトレーナーその他
◎ 勤務先都道府県
◎ 勤務先住所	郵便番号：－勤務先住所：ビル・マンション名部屋番号： ※所属先住所は市区町村郡名からご入力ください。
◎ 勤務先電話番号	- -
勤務先電話番号（内線番号）
勤務先FAX番号	- -
◎ 勤務先メールアドレス	※当会ではご案内をメール配信しておりますので必ずご入力ください。携帯電話のアドレスはお控えください。
研究実施所属機関の種類	※必ず選択してください。
自宅
◎ 自宅都道府県
◎ 自宅住所	郵便番号：－自宅住所：ビル・マンション名部屋番号： ※自宅住所は市区町村郡名からご入力ください。
◎ 自宅電話番号	- -
自宅FAX番号	- -
◎ 自宅メールアドレス	※当会ではご案内をメール配信しておりますので必ずご入力ください。携帯電話のアドレスはお控えください。