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基本情報		名簿公開
◎ 名前(漢字)	姓：名：　例）健康　太郎	掲載
◎ 名前(カナ)	姓：名：　例）ケンコウ　タロウ	掲載
◎ 名前(ローマ字)	姓：名：　例）Kenko Taro
◎ 生年月日	西暦（4桁）年月日
性別	男性女性団体他
連絡方法・支払方法		名簿公開
◎ 連絡先	自宅所属先
◎ 連絡方法	E-メール FAX ※できるだけE-mailのご利用をお願いいたします
◎ 機関誌・請求案内送付先	自宅所属先
◎ 支払方法	郵便振替銀行振込 ※引落口座の登録は、別途事務局へ書類提出が必要です
所属先		名簿公開
◎ 所属先（所属部署含めた正式名称）	※大学の場合は学部・学科まで、企業の場合は部・部課まで入力してください
役職名
所属先都道府県
所属先住所	郵便番号：－勤務先住所：ビル・マンション名部屋番号： ※所属先住所は市区町村郡名からご入力ください。連絡先/書類送付先のいずれかが「勤務先」の場合は、必ず入力ください。
所属宛先担当者
所属先電話番号	- -
所属先内線番号
所属先FAX番号	- -
所属先携帯番号
所属先メールアドレス	※当会ではご案内をメール配信しております。携帯電話のメールアドレスはお控えください。
職務内容
◎ 経験年数	年
自宅		名簿公開
自宅都道府県
自宅住所	郵便番号：－自宅住所：ビル・マンション名部屋番号： ※自宅住所は市区町村郡名からご入力ください。連絡先/書類送付先のいずれかが「自宅」の場合は、必ず入力ください。
自宅電話番号	- -
自宅FAX番号	- -
自宅携帯番号
自宅メールアドレス	※当会ではご案内をメール配信しております。携帯電話のメールアドレスはお控えください。
その他		名簿公開
研究内容
学問領域
◎ 最終学歴	※学部・学科名までご記入ください
◎ 在学状況	在学中卒業済
◎ 卒業年度	西暦（年） ※在学中の方は、卒業予定年を記入してください。
所属学会	※3件まで
推薦者	※推薦者は本学会の正会員である者とします。 ※推薦者がいない場合は空欄可とし、別途理事会で審議いたします。
◎ メルマガ配信	希望する希望しない連絡先に設定したメールアドレスに配信されます。